申請書一覧

一覧

健康保険の資格・適用に関する書式
給付・請求に関する書式
保健事業に関する書式

お願い

押印を不要としている申請書の記載で訂正があった場合は、訂正箇所を二重線で消し、正しい内容と訂正者によるサインをご記入ください。（訂正印の押印でも可）
申請書式はA4サイズで印刷してください。
裏紙での申請は一切受け付けられませんのでご注意ください。
記入上のご注意をよくお読みの上、ご記入ください。

健康保険の資格・適用に関する書式

書式	記入例
適用1 「健康保険被扶養者届（新規・増・減）」	記入例（増）記入例（減）説明資料「被扶養者に関する手続き」
適用2 「扶養家族認定調書」	記入例
適用3 「健康保険被保険者･被扶養者氏名変更（訂正）届」	記入例
適用4 「健康保険被保険者証滅失届」	記入例
適用5 「健康保険任意継続被保険者資格取得申請書」	記入例
適用6 「健康保険任意継続被保険者資格喪失申出書」
適用7 「介護保険（適用・適用除外・海外出向・国内帰任）届」	記入例
適用8 「被扶養者申請申立書」
適用9 「健康保険限度額適用認定証交付申請書」	記入例
適用10 「国民年金第3号被保険者届」	記入例（該当届）記入例（非該当届）
適用11 「雇用保険に関する誓約書」
適用12 「被扶養者国内居住例外該当・非該当届」
適用13a 「直接的必要経費申告書（一般用）」適用13b 「直接的必要経費申告書（農業用）」適用13c 「直接的必要経費申告書（不動産用）」（自営業等の家族を被扶養者として届け出る場合には、直近の確定申告書（写し）と直接的必要経費申告書、および直接的必要経費の裏付け資料を被扶養者届に添付）	説明資料「自営業者等を被扶養者にするときの取扱いについて」
適用14a 「資格確認書（再）交付申請書」資格確認書紛失・毀損時には、あわせて資格確認書紛失／毀損届の提出が必要適用14b 「資格確認書紛失／毀損届」適用14c 「資格情報のお知らせ」再交付申請書	記入例「資格確認書紛失／毀損届」記入例「資格情報のお知らせ」再交付申請書
適用15 「健康保険住所変更届（被保険者・被扶養者）」	記入例

給付・請求に関する書式

書式	記入例
給付1 「療養費支給申請書」	記入例
給付2 「療養費支給申請書（はり・きゅう用）」	記入例
給付3 「療養費支給申請書（あんま・マッサージ用）」	記入例
給付4 「海外療養費支給申請書」
給付5 「調査に関わる同意書」（海外の医療機関等に対して療養内容の照会を行うことの同意書）	記入例
給付6 「出産育児一時金請求書」	記入例
給付7 「出産手当金請求書」	記入例
給付8 「傷病手当金請求書」	傷病手当金請求の手続きと記入例
給付9a 「療養・日常生活等　状況報告書」（資格喪失された方のみ）
給付9b 「照会同意書・本人回答書」（当健保の資格取得後1年6ヵ月未満の方は傷病手当金請求書に添付）
給付10a 「被保険者埋葬料（費）請求書（被保険者が亡くなった場合）」給付10b 「家族埋葬料請求書（被扶養者が亡くなった場合）」	記入例（被保険者本人が亡くなったとき）記入例（被扶養者が亡くなったとき）
給付11 「移送費承認申請書・移送費支給申請書」
給付12 「第三者の行為による傷病届」	記入例（交通事故時）記入例（交通事故以外）
給付13 「自損事故による傷病原因届（被保険者用と被扶養者用）」
給付14 「傷病原因届（被保険者用と被扶養者用）」
給付15 「健康保険一部負担金等免除申請書」
給付16 「健康保険一部負担金等還付申請書」
給付17 「公費負担医療助成該当届」

保健事業に関する書式

書式	記入例
契約医療機関での人間ドック申込用
保健1 「健診利用申込書（契約医療機関用）」
契約外の医療機関（遠隔地等）でドックを受診したとき（健診費支給申請書）
保健2 「健診費支給申請書（契約外医療機関用）」	(株)SUBARU社員など用記入例関連会社社員用記入例
保健3 「在宅介護機器･用品購入費用補助金申請書」
保健4 「育児書申請書」

ページ先頭へ戻る