他人の行為により病気やけがをしたとき
自動車事故など他人の加害行為が原因で病気やけがをしたとき、健康保険で治療を受けることができますが、その場合、できるだけすみやかに「第三者の行為による傷病届」を提出してください。
必ず健康保険組合に届出を
第三者行為が原因で病気やけがをしたとき、健康保険で治療を受けることができますが、このような場合、健康保険組合は加害者が支払うべき医療費を一時的に立て替えるだけで、負担した医療費は後で加害者に請求します。
したがって、健康保険で治療を受ける場合は、当組合にご連絡のうえ、できるだけすみやかに「第三者の行為による傷病届」などの必要書類を提出してください。
自動車事故にあったら
- STEP1できるだけ冷静に
ショックで冷静な判断を失うことがあります。できるだけ冷静に対処してください。 - STEP2加害者を確認
ナンバー、運転免許証、車検証などを確認しましょう。 - STEP3警察へ連絡
どんな小さな事故でも、必ず警察に連絡しましょう。 - STEP4示談は慎重に
示談により、損害賠償請求権の一部を放棄した場合、その範囲で健康保険の給付を受けられなくなることがあります。後遺障害などで後から治療が必要になったとき、健康保険が使えないといった事態を避けるためにも、示談をする場合は事前に健康保険組合にご相談ください。
⇒自動車事故にあった場合の手続きはこちら
交通事故証明書のもらいかた
- 自動車事故が発生した都道府県の「自動車安全運転センター事務所」へ、所定の郵便振替用紙を使って交通事故証明書の交付を申請します。郵便振替用紙は警察署、派出所、駐在所、損害保険会社、農業協同組合にも備えつけられています。
- 後日、センター事務所から申請者へ証明書が送られてきます。
第三者行為となる場合
第三者行為の主な事例は自動車事故ですが、次のような場合も第三者行為となります。
- 学校やスーパーなどの設備の欠陥でけがをしたとき
- 他人の飼い犬やペットなどにより、けがをしたとき
- 不当な暴力や傷害行為を受け、けがをしたとき
- 飲食店などで食中毒にあったとき
- ゴルフ・スキーなどで他人の行為により、けがをしたとき
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業務上の事故が原因のときは
業務上あるいは通勤途中に第三者行為が原因で病気やけがをしたときは、健康保険ではなく労災保険が適用となりますので、事業所担当者にお問い合わせください。
- ※業務上の負傷等でも労災保険の給付対象とならない場合は、法人（5人未満の法人除く）の役員としての業務を除き、健康保険の給付対象となります。
自損事故をおこしたとき
自損事故をおこしてけがをしたときも、健康保険組合に届け出をしていただく必要があります。
下記に該当する場合は、健康保険組合からの保険給付（医療費や付加給付等）が制限されます。届け出をせずに保険給付を受けた場合、その返還を請求いたします。
- ※保険給付が制限される場合（健康保険法 116･117条）
- 故意の犯罪行為（例：飲酒による無謀運転等）…全部不支給
- 著しい不行跡（例：無免許運転、飲酒運転等）…全部または一部不支給
- 業務上の事故（例：通勤途中や仕事中の事故）…全部不支給（労災適用）
詳細については次の健保通達をご覧ください。
自損による交通事故により負傷した場合の健康保険証使用について
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