入力フォーム仕様の申請書について

上記のマークがついている申請書については、入力したいフィールド（ハイライト表示部分）にマウスカーソルを合わせると、キーボードでの入力、プルダウンメニューの選択などの操作をすることが可能です。

注）お使いのパソコンのブラウザバージョン及び端末設定によっては、漢字が表示されないことや、選択入力箇所のプルダウンメニューが表示されないことなどがあります。
対処方法として、記入前の申請書データ（PDF）を一度パソコンに保存し、Adobe Acrobat Readerで開いてご使用されると正しく表示されます。

• 次のフィールドへ移動する際は、"tabキー"を使うと便利です。
• 入力した内容は印刷のみ可能で、保存はできません。
• 申請書式はA4サイズで印刷してください。
• 裏紙での申請は一切受け付けられませんのでご注意ください。
• 記入上のご注意をよくお読みの上、ご記入ください。

保険証・適用に関する書式

給付・請求に関する書式